PUGLIA SOUNDS
	Consorzio Teatro Pubblico Pugliese
	via Imbriani 67 - 70121 BARI

Il sottoscritto/a ________________________________________________________________________________
nato/a a ______________________ prov. _____  il _________________, Codice Fiscale_______________________
in qualità di Legale Rappresentante de ______________________________________________________________
(indicare la ragione sociale del soggetto proponente)
con Sede Legale in ____________________ prov. ____ cap _______ via _______________________________ n. ___,
e Sede Operativa in ___________________ prov. ____ cap _______ via _______________________________ n. ___,
tel ___________________ fax _________________ e-mail __________________________________________Codice Fiscale_________________________________  Partiva IVA _____________________________________________

PRESENTA
la propria proposta progettuale ai sensi dell’Avviso pubblicato da Puglia Sounds- Teatro Pubblico Pugliese in data 05.02.2015 – prot. n. 043/FESR-FSC.

A TAL FINE ALLEGA:  
•	1. dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, redatta sulla base della modulistica allegata, sottoscritta in originale dal Rappresentante Legale del soggetto proponente, attestante il possesso dei requisiti di ammissibilità di cui al paragrafo A.1 “Soggetti ammissibili” del presente Disciplinare (modello 1);
•	2. copia del documento d’identità in corso di validità del Rappresentante Legale del soggetto proponente;
•	3. PROGETTO redatto sulla base della modulistica allegata e sottoscritto dal Rappresentante Legale, contenente quanto previsto ai sensi del paragrafo A.2 “modalità di presentazione delle proposte progettuali” dell’Avviso. 

Il/la sottoscritto/a, ai sensi Decreto Legislativo n.196 del 30 giugno 2003, acconsente affinché i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti degli obblighi di legge.

____________________________				
(luogo e data)
Il Legale Rappresentante
_____________(timbro e firma)____________

MODELLO 1

	DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(art.47 DPR 28.12.2000 n.445)

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________ 
nato/a a ______________________ prov. _____  il _________________, Codice Fiscale________________________
in qualità di Legale Rappresentante de ______________________________________________________________ 
(indicare la ragione sociale dell’organismo proponente)

consapevole  delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti qualora il Consorzio Teatro Pubblico Pugliese, a seguito di controllo, riscontri la non veridicità del contenuto della suddetta dichiarazione, come previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 
DICHIARA

◦	di essere titolare di Partita IVA/VAT Code riferita a un Codice di attività che preveda la produzione e/o la distribuzione e/o l’organizzazione di spettacolo dal vivo di natura artistica;
◦	di rispettare la normativa vigente in materia di rapporti di lavoro e dei contratti collettivi di lavoro del settore vigenti nello stato di provenienza del soggetto;
◦	di essere in regola con i versamenti contributivi nei confronti degli Enti Previdenziali;
◦	di non avere in corso contenziosi con gli Enti previdenziali ed assistenziali e/o provvedimenti o azioni esecutive pendenti dinanzi all’Autorità Giudiziaria e/o procedimenti amministrativi connessi ad atti di revoca per indebita percezione di risorse pubbliche.

Infine, in caso di inserimento nel “parco progetti Puglia Sounds Export 2015”, AUTORIZZA la pubblicazione integrale o per estratto del presente progetto sui siti istituzionali di Puglia Sounds – TPP – Regione Puglia.

____________________________				
(luogo e data) 

Il Legale Rappresentante

_____________(timbro e firma)____________

N.B. ALLEGARE FOTOCOPIA DI DOCUMENTO DI IDENTITA’

PROGETTO
1)	ATTIVITA’ SVOLTE NEL TRIENNIO 2012-14
DAL SOGGETTO PROPONENTE E DALL’ARTSITA/GRUPPO MUSICALE PROPOSTO

1) CURRICULUM DEL SOGGETTO PROPONENTE, con particolare riferimento all’attività di management e booking in Italia e all’estero
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________________________________________________________________________________________________
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Eventuali accordi con booking/promoter operanti in stati diversi da quello del soggetto proponente (indicare nome del booking/promoter e dettagli sugli accordi in essere):
________________________________________________________________________________________________
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2) CURRICULUM DELL’ARTISTA/GRUPPO MUSICALE PROPOSTO, con riferimento a eventuali esperienze all’estero quali tour e distribuzioni discografiche
________________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________________
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(luogo e data) 								Il Legale Rappresentante

_____________(timbro e firma)____________

PROGETTO
2)	PROGETTO ARTISTICO CULTURALE  ALL’ESTERO
DELL’ARTISTA/GRUPPO MUSICALE PROPOSTO

1) SCHEDA ARTISTICA DELLO SPETTACOLO MUSICALE/CONCERTO PROPOSTO 

TITOLO
________________________________________________________________________________________________

DESCRIZIONE (tra 800 e 2000 battute circa)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

DATA 1
- TITOLO SPETTACOLO MUSICALE __________________________________________________________________________
- DATA CONCERTO _________________ CITTÀ __________________________________ STATO ESTERO ____________________
- LUOGO, CLUB/SALA ___________________________________________________________ CAPIENZA _______________
- MODALITÀ ACCESSO PER IL PUBBLICO: indicare se gratis o a pagamento; se a pagamento indicare il costo medio del biglietto, anche se non definitivo ________________________________________________________________________________
- TIPO DI EVENTO che ospiterà lo spettacolo (specificare se si tratta, ad esempio, di un festival o di una rassegna all’interno di una sala o di date singole concordate con promoter o date concordate direttamente con le sale, ecc.)
_____________________________________________________________________________________________________

DATA 2
- TITOLO SPETTACOLO MUSICALE __________________________________________________________________________
- DATA CONCERTO _________________ CITTÀ __________________________________ STATO ESTERO ____________________
- LUOGO, CLUB/SALA ___________________________________________________________ CAPIENZA _______________
- MODALITÀ ACCESSO PER IL PUBBLICO: indicare se gratis o a pagamento; se a pagamento indicare il costo medio del biglietto, anche se non definitivo __________________________________________________________________________________
- TIPO DI EVENTO che ospiterà lo spettacolo (specificare se si tratta, ad esempio, di un festival o di una rassegna all’interno di una sala o di date singole concordate con promoter o date concordate direttamente con le sale, ecc.)
_____________________________________________________________________________________________________
DATA 3
- TITOLO SPETTACOLO MUSICALE __________________________________________________________________________
- DATA CONCERTO _________________ CITTÀ ____________________STATO ESTERO _________________________________
- LUOGO, CLUB/SALA ___________________________________________________________ CAPIENZA __________________
- MODALITÀ ACCESSO PER IL PUBBLICO: indicare se gratis o a pagamento; se a pagamento indicare il costo medio del biglietto, anche se non definitivo ____________________________________________________________________________________
- TIPO DI EVENTO che ospiterà lo spettacolo (specificare se si tratta, ad esempio, di un festival o di una rassegna all’interno di una sala o di date singole concordate con promoter o date concordate direttamente con le sale, ecc.)
________________________________________________________________________________________________________

DATA …….
- TITOLO SPETTACOLO MUSICALE __________________________________________________________________________
- DATA CONCERTO _________________ CITTÀ ____________________STATO ESTERO _________________________________
- LUOGO, CLUB/SALA ___________________________________________________________ CAPIENZA __________________
- MODALITÀ ACCESSO PER IL PUBBLICO: indicare se gratis o a pagamento; se a pagamento indicare il costo medio del biglietto, anche se non definitivo ____________________________________________________________________________________
- TIPO DI EVENTO che ospiterà lo spettacolo (specificare se si tratta, ad esempio, di un festival o di una rassegna all’interno di una sala o di date singole concordate con promoter o date concordate direttamente con le sale, ecc.)
________________________________________________________________________________________________________

Descrizione delle attività che si intende intraprendere per la realizzazione, la promozione e la comunicazione del progetto di programmazione all’estero:

UFFICIO STAMPA ESTERO 
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

ALTRE ATTIVITA’ DI COMUNICAZIONE E PROMOZIONE
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

PRODUZIONE DISCOGRAFICA DISTRIBUITA ALL’ESTERO 
titolo produzione discografica: ___________________________________ anno di pubblicazione: ______________________
prodotta da: _____________________________________  distribuzione fisica (indicare stato/i): _______________________
distribuzione digitale (indicare stato/i): ______________________

……………………………………………………………………. 						Il Legale Rappresentante
(luogo e data) 
_____________(timbro e firma)___________

PROGETTO
3) PROGETTO ORGANIZZATIVO

PERSONALE ARTISTICO E TECNICO IN AGIBILITÀ ENPALS (O COPERTURA PREVIDENZIALE E ASSICURATIVA OMOLOGA, PREVISTA DALLA NORMATIVA VIGENTE) COINVOLTO NELLA PROGRAMMAZIONE ALL’ESTERO
nome/COGNOME (da doc. ID.)			qualifica						periodo di impiego
_____________________________		_____________________________		_________________
_____________________________		_____________________________		_________________
_____________________________		_____________________________		_________________
_____________________________		_____________________________		_________________

EVENTUALE ACCOMPAGNATORE (max. n. 1)
nome/COGNOME (da doc. ID.)			qualifica						
_____________________________		_____________________________

TOTALE COSTO PROGETTO DI INTERNAZIONALIZZAZIONE PROPOSTO

€  ____________________________

DATA 1 – Costo €  ____________________________
DATA 2 – Costo  €  ____________________________
DATA 3 – Costo €  ____________________________
DATA … – Costo €  ____________________________

____________________________				
(luogo e data) 
Il Legale Rappresentante
_____________(timbro e firma)____________

RIEPILOGO DATI DELLA PROPOSTA PROGETTUALE

1)	Soggetto Proponente:_________________________________________________________________________________

2)	Artista/gruppo musicale proposto:_____________________________________________________________________;

3)	Data 1
Titolo dello spettacolo musicale:________________________________________________________________________;
data concerto:_______________________________________________________________________________________;
Stato Estero:________________________________________________________________________________________;
Luogo, Club/Sala:___________________________________________________________________________________;
Modalità di accesso per il pubblico_______________________________________________________________________;
Costo:_____________________________________________________________________________________________;
Data 2
Titolo dello spettacolo musicale:________________________________________________________________________;
data concerto:_______________________________________________________________________________________;
Stato Estero:________________________________________________________________________________________;
Luogo, Club/Sala:___________________________________________________________________________________;
Modalità di accesso per il pubblico_______________________________________________________________________;
Costo:_____________________________________________________________________________________________;
Data 3
Titolo dello spettacolo musicale:________________________________________________________________________;
data concerto:_______________________________________________________________________________________;
Stato Estero:________________________________________________________________________________________;
Luogo, Club/Sala:___________________________________________________________________________________;
Modalità di accesso per il pubblico_______________________________________________________________________;
Costo:_____________________________________________________________________________________________;
Data….
Titolo dello spettacolo musicale:________________________________________________________________________;
data concerto:_______________________________________________________________________________________;
Stato Estero:________________________________________________________________________________________;
Luogo, Club/Sala:___________________________________________________________________________________;
Modalità di accesso per il pubblico_______________________________________________________________________;
Costo:_____________________________________________________________________________________________;

4)	Lo Stesso artista/gruppo musicale ha già realizzato nel triennio 2012-2014, tour nelle stesse città o stati esteri oggetto della presente proposta progettuale?                                                                                                                   SI             NO 

5)	Totale costo progetto di internazionalizzazione: €  ______________________

……………………………………………………………………. 						Il Legale Rappresentante
(luogo e data) 
_____________(timbro e firma)___________

MODELLO 2
Spett.le 
Puglia Sounds - Consorzio Teatro Pubblico Pugliese
Via Imbriani, 67 - 70121 Bari
C.F. e P.IVA: 01071540726

AUTOCERTIFICAZIONE DI REGOLARITÀ CONTRIBUTIVA
resa ai sensi del D.p.r. n. 445/2000
(per i soggetti ITALIANI, obbligati al possesso del DURC)
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
nato/a a …………………………………………………………….. il …………………………………………………………. in qualità di legale rappresentante della …………………………………………………………………… con sede legale in ………………………………………… alla via ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CF ……………………………………………………………………...…… e P. IVA ……………………………………………………………………………………….
E-Mail …………………………………………………………………………...   Tel. ………………………………………..…. Fax ………………………………..
con riferimento alla presente manifestazione d’interesse
DICHIARA
•	di essere intestataria dei seguenti numeri di matricola o iscrizione:
•	INPS n. matricola: ____________________________
•	INAIL n. PAT: ________________________________
•	ENPALS:___________________________________
•	di essere iscritto alla seguente gestione INPS:
o	Gestione separata (Committente e associante);
o	Lavoratore autonomo (Gestione Commercianti ed Artigiani – senza dipendenti)
o	Gestione Separata titolare di reddito da lavoro autonomo, di arte e professione (privo Cassa Previdenziale);
o	Datore di lavoro (con dipendenti)
•	di avere alle proprie dipendenze n. __________ dipendenti;
•	di applicare nei confronti dei dipendenti il CCNL ____________________
•	ai sensi dell’art. 4 comma 14 bis della legge 106/11, di essere in regola con gli obblighi e gli adempimenti previsti  ai fini della redazione del Documento di Regolarità Contributiva (art.6, c.1 dpr 207/2010) in quanto, alla data della presente dichiarazione, risulta essere regolare con il versamento  dei contributi nonché con tutti gli altri obblighi previsti dalla normativa vigente verso l’INPS e l’ INAIL;
•	dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informati, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
•	di essere a conoscenza che il Consorzio Teatro Pubblico Pugliese potrà effettuare controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese, ai senso dell’articolo  71 del medesimo testo unico di cui al D.P.R. n. 445 del 2000;
DICHIARA INOLTRE
di essere consapevole delle responsabilità penali, civili ed amministrative cui si incorre in caso di false dichiarazioni ai sensi dell’art 76 del dpr n. 445 del 28/12/2000.

Lì,…………………………………………………….
(firma del dichiarante)
………………………………………….
Si allega alla presente copia del documento d’identità in corso di validità.
Ai sensi del D.lgs n. 196/03, per quanto occorra, il sottoscritto autorizza espressamente l’utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione per le finalità relative all’oggetto per  il quale la dichiarazione è presentata e per gli eventuali procedimenti conseguenti, sia amministrativi che giurisdizionali; 
Lì,………………………………………………………								(firma del dichiarante)
…………………………………………..
NOTA: la presente dichiarazione, in carta libera e senza autentica di firma, deve essere presentata e sottoscritta dal legale rappresentante.  Ove la presente dichiarazione sia sottoscritta da procuratore del legale rappresentante, va trasmessa la relativa procura.

MODELLO 3
Spett.le 
Puglia Sounds - Consorzio Teatro Pubblico Pugliese
Via Imbriani, 67 - 70121 Bari
C.F. e P.IVA: 01071540726

AUTOCERTIFICAZIONE DI ESENZIONE DURC
resa ai sensi del D.p.r. n. 445\2000
(per i soggetti ITALIANI, esenti dall’obbligo di possesso del DURC)

Il sottoscritto/a __________________________________________________________________________________ 
nato/a a ______________________ prov. _____  il _________________, Codice Fiscale________________________
in qualità di Legale Rappresentante de (indicare la ragione sociale) ________________________________________
con Sede Legale in ____________________ prov. ____ cap _______ via _______________________________ n. ___,
Codice Fiscale_________________________________  Partiva IVA _______________________________________
tel. ___________________ cell. __________________ fax _________________ e-mail _______________________ 
intestataria dei seguenti numeri di matricola o iscrizione: 
INPS ____________________________ 
INAIL ___________________________

con riferimento alla presente procedura,
DICHIARA

¨ di non essere soggetto agli adempimenti relativi alla produzione del DURC 

DICHIARA INOLTRE

di essere consapevole delle responsabilità penali, civili ed amministrative cui si incorre in caso di false dichiarazioni ai sensi dell’art 76 del dpr n.455 del 28/12/2000.
Si allega alla presente copia del documento d’identità in corso di validità.
____________________________
(luogo e data)
Il Legale Rappresentante
_________________________________
(timbro e firma)
Ai sensi del D.lgs n. 196/03, per quanto occorra, il sottoscritto autorizza espressamente l’utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione per le finalità relative all’oggetto per il quale la dichiarazione è presentata e per gli eventuali procedimenti conseguenti, sia amministrativi che giurisdizionali; 
____________________________
(luogo e data)
Il Legale Rappresentante
_________________________________
(timbro e firma)
Note. La presente dichiarazione, in carta libera e senza autentica di firma, deve essere presentata e sottoscritta dal legale rappresentante. Ove la presente dichiarazione sia sottoscritta da procuratore del legale rappresentante, va trasmessa la relativa procura.

MODELLO 4 (Please copy and paste on headed paper of the organization/festival)

Statement related to the show

I hereby as (role) of the ______________________ (name of the organization/festival) _____________________________ 
confirm that on ________________(date)________________ the band/artist_______________________________
has perfomed live in ________________(venue)________________ during ________________(name of  the festival) ________________.
The event has seen the participation of _____________(number of people)________________ people as public. 
The cost of the ticket for the show was €_______.

Date __________________	____________________________
Stamp and Signature